ED診療申し込み

小川クリニックに一度来院され 特別診察券をお持ちの方のみ 診療申し込みが出来ます。

特別診察券番号と 氏名 生年月日が院内の記録と一致した場合のみ予約受付します。
この診療申し込みは診療の予診となりますので 質問事項は正確にご記入下さい。
処方に問題があるときや 連絡先等がわかりにくいときは メールもしくは電話にて連絡いたします。 特に問題なければこちらから連絡することはありません。
診療時間内の時間帯のみ予約が出来ます。 診療時間外の時間や 休日に予約された場合は無効です。
御指定された来院時間をお守り下さい。 
問題なければ診療の上 受付でお薬をお渡しします。お受けとりの際に指定の料金をお支払いください。

この予診表は受付で他の患者様を気にされずに受付をすませ、希望のお薬をお渡しするためのものです。
尚 守秘のため患者様のデータはサーバーに送っておりません。 従いまして診察券番号を入力されても氏名等は画面に現れません。 又 申込書は電子メールで直接クリニックに送られます。 ご安心ください。

診療処方料金の概略は下記の通りです。

ED診療基本処方料  再診 2550円

薬剤料(1錠) バイアグラ錠50mg    1400円
         バイアグラフィルム50mg 1400円
          レビトラ 10mg    1350円 中止
          レビトラ 20mg     1960円 中止
          シアリス10mg     1700円
          シアリス20mg     2200円
EDの診療処方価格は ED診療基本処方料 + 薬剤料 の合計となります。


注意: 日本語変換システム使用時 Enter を変換以外に押されると自動送信になってしまいます。 
     Enterでは次の入力場所に移動しません。場所の移動は必ずカーソルクリックをして下さい。
     ご注意下さい。

お名前



特別診察券番号を入力してください

メールアドレス(必須 半角で入力お願いします)

電話番号(携帯でもかまいません)

生年月日 (西暦)
( 例 )1960 年 10 月 7 日なら 19601007 とご記入下さい。

来院希望日時を入力下さい。 診察時間は平日9時-12時 16時-19時 土曜日は午前中のみ。
入力方法は何でも結構です。
休診や休日に留意して下さい。

お名前 診察券番号 生年月日 この3点が院内の記録と一致した場合予約完了です。

申し込み錠数 ご希望の錠数を入力ください。
 バイアグラ錠      バイアグラフィルム 
   
バイアグラフイルムは2016年10月発売の持ち運び便利のカードフィルム製剤です。
効果はバイアグラ錠とかわりありません。

レビトラ10mg錠    レビトラ20mg錠

 錠  
レビトラは現在欠品中です。 お問い合わせ下さい
レビトラは10mg錠とレビトラ20mgがあり20mgは確実な効果が期待できます。 
レビトラ20mgは割りにくく割って使用するのは難しいです。

シアリス10mg錠   シアリス20mg錠
錠  
シアリスは長時間作用性で公称36時間効果が持続します。 
効果の強さは シアリス20mg=
バイアグラ、レビトラ10mg1.5錠
シアリスも非常に割りにくいです。

前回診察以降 体調の変化はありませんでしたか?


併用薬 高血圧のお薬や日常飲まれているお薬にはかわりありませんでしたか?


バイアグラやレビトラの効果はいかがでしたか? 副作用はありませんでしたか?


その他近況 お気づきの点をお知らせ下さい。


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