FAX診療処方申し込み

このページを印刷しFAX用紙としてお使い下さい。
075-931-0012

小川クリニックに一度来院され 特別診察券をお持ちの方のみ 診療申し込みが出来ます。

特別診察券番号と 氏名 生年月日が院内の記録と一致した場合のみ予約受付します。
この診療申し込みは診療の予診となりますので 質問事項は正確にご記入下さい。
処方に問題があるときや 連絡先等がわかりにくいときは メールもしくは電話にて連絡いたします。 特に問題なければこちらから連絡することはありません。

診療時間内の時間帯のみ予約が出来ます。 診療時間外の時間や 休日に予約された場合は無効です。

御指定された来院時間をお守り下さい。  
問題なければ診療の上 受付でお薬をお渡しします。お受けとりの際に指定の料金をお支払いください。

この予診表を使用されれば受付で他の患者様を気にされずに受付をすませ、希望するお薬を本院に伝えるために使用しているものです。

診療処方料金の概略は下記の通りです。

 ED診療基本処方料          再診 2550円    全て内税

 薬剤料(1錠)   バイアグラ50mg    1400円
         バイアグラフィルム50mg  1400円
             レビトラ 10mg    1350円
             レビトラ 20mg    1960円
             シアリス10mg    1700円
             シアリス20mg    2200円

 EDの診療処方価格は ED診療基本処方料 + 薬剤料 の合計となります。消費税込みです。


FAX診療処方申し込み
特別診察券番号
氏名
生年月日
メールアドレス
希望予約日時 診察時間 平日午前9−12時 午後 16時−19時 土曜日午前のみ
連絡先電話番号
申し込み薬 種類 錠数  
バイアグラ錠       錠   バイアグラフィルム   枚
レビトラ(10mg)    錠   レビトラ(20mg)      錠

シアリス(10mg)     錠   シアリス(20mg)      
体調の変化は?

併用しているお薬に
かわりはありませんか


効果は如何でしたか?

その他近況を
お知らせ下さい